意外险遭遇保险拒赔问题咨询

@uyz 有时候脑袋会冒出一些想法，我觉得是正常的，我甚至会记到便签里

你就说你意外从床上跌落不就行了,保险理赔写那么多干啥.理论上如果你自己写的是梦游,那么理赔部门会询问你以前有没有梦游的问题,你说以前也有,那是很有可能定义为既往症的,既往症是不在理赔范围的,这是常识

“你今晚有一劫”，，差点以为是在看小说

既往史要有过去的医疗证明，给不出就不用担心，你就说你是意外受伤好了，大不了换个理赔元，再大不了就银保监投诉。

楼上几位也是蛮搞笑的，搞得国外医疗保险很好理赔是吗？要不是老子帮人申请过就信你们的邪了。

这要是赔不了，这个保险公司可以倒闭了

“未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人的医学常识应当知晓”这是保险公司既往症的普遍认定条件之一（判决书多数这样写）。既然梦游的人是不知道自己梦游的，又谈何“以普通人的医学常识应当知晓”呢？这个按既往症来拒赔的理由是不合理的。
还有，你说这是小马理赔的客服的告知，他又不能代表保险公司，同时作为中介不想办法帮客户理赔也是无法理解。他过不了就直接找保险公司理赔，效力是一样的。

这个是唯一可以网上投诉保险公司的方式：国家金融监督管理总局，原来的银保监已经没有了合并到前面这个单位去了，https://www.cbirc.gov.cn

@ericdeng 专员应该是提醒我，她说也没有百分百不能理赔，问我要不要继续申请

@kldd529 #68 那就是还没提交到保险公司审核，重新提交一遍，删除所有梦游之类的字眼，一口咬定就是意外从床上掉下来跌落导致的受伤。

@google2020 “国内意外险一般都有特别长的健康告知”可否给个例子？或者直接去支付宝上找下意外险看看哪些有健康告知。。。
另外，“你说反了”是指的“前面说的既往症之类的很多是健康险的，意外险一般不涉及。”这个吧，是说健康险没有既往症要求么

@doyle 我的意思是“意外险一般不涉及”说反了，意外险一般不仅涉及，还非常严格，要求被保险人“身体健康”，遇险条件是“非疾病的”。

你没看到健康告知就是我说的赔付率低的原因，告知项目都藏在“身体健康”几个字里面，等你理赔的时候才知道。你要是买了，你现在打电话去问客服就知道真实的健康告知有多长。

@google2020 保险条款里约定的 “意外伤害” 一般指的是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接原因且主要原因导致的身体伤害，具体看各条款，我感觉你对这块的理解的有一定的问题。

针对你说的身体健康这块，首先身体健康这个描述非常的模糊，如果投保流程中没有明确的健康告知，且投保须知中也没有具体的身体条件的限制，比如不能达到几级伤残等，那么这个并不会影响理赔，法律依据如下：
《保险法》第十九条第一款：
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的。

其次，没有听过只有打客服才能知道的健康告知，如果投保过程中没有明确的健康告知，那么这个健康告知就是无效的，意外险大部分都不存在健康告知，你可以自己去支付宝上投保下试试百万医疗的健康告知什么样子，再对比意外险的投保流程，就可以看到这点。

意外险本身强调的是意外发生，条款里的跟平时理解的意外还是有些区别，最主要的还是看条款中关于疾病这块的除外责任，所以需要 op 自己看下购买的保险中的条款描述，而不是被理赔员随意忽悠就放弃了理赔。

@doyle 你可以把这些条款解释得很好，像劳动法那样都说是世界上最好的劳动法，而我说的是实务。

2021-10-22 《整治佣金畸高、捆绑销售，淘汰赔付率过低产品——意外伤害保险进入严监管时代》 https://www.gov.cn/xinwen/2021-10/22/content_5644163.htm
中国银保监会近日印发《意外伤害保险业务监管办法》，新规聚焦赔付率低、佣金畸高、销售行为不规范等突出问题

2023-05-29 《 130 余家险企公布意外险经营情况 多重原因导致整体赔付率较低》 http://www.cbimc.cn/content/2023-05/29/content_485768.html
据不完全统计，近一半的公司 2022 年个人意外险赔付率低于 20%。个别公司出现保费规模与赔付支出差距过大的情况。

比如，中信保诚人寿、长城人寿、爱心人寿、华海财险、建信财险等 2022 年个人意外险保费规模均超千万元，但赔付支出仅几十万元。

@doyle 这是保单中责任免除的一条：
”被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反应、中暑、病毒和细菌感染(意外伤害导致的伤口感染不在此限);“

@Yasuo666
@testonly
@zsj1029
@gam2046
@Felldeadbird
@kkk1234567
@jollylee2012
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@seres
@Takizawa
@doyle
@google2020
@unco020511
@Huelse
@ericdeng
感谢几位 V 友的回答，我的理赔基本是成功了，显示已结案，下一步就是赔付了

@google2020 我说的每句话都是针对你回答的问题进行的，你翻来覆去可否举出个实例来？退一步说，且不说你发的这两个链接跟 op 买的保险之间的关系，可否认真阅读下这俩链接，特别是最后一个链接，标题都明确了多重原因，文章里也有具体的描述，你粘贴的下一段就是：
“中央财经大学保险学院、中国精算研究院教授寇业富分析，意外险赔付率较低，可能有多方面原因：一是 2022 年，我国疫情防控形势比较严峻，出行、出差、旅游等行为大幅减少，一定程度上减少了意外事故的发生；二是随着国家风险管理能力的增强和国民风险意识的提升，各种意外事故呈逐渐减少趋势；三是意外事故具有偶然性、突发性，其发生频率波动性大。2022 年整体上赔付率较低，并不应该被理解为特例。

需要关注的是，意外伤害险赔付率较低，并不意味保险公司经营该产品的承保利润就会高。“这还取决于该产品的手续费、管理费等支出成本。”寇业富表示，2022 年，经营意外伤害险产品获得承保利润的保险公司并不多，大部分盈亏均衡或有所亏损。”


算了，你说的对。

@doyle 我自己的经历就是实例，当然我后来也按闹分配拿到了理赔，所以我不想说细节。

战报会说谎，战线不会。专家几年前还说恒大是 3A 资产呢，专家怎么说，这是专家的观点，不是客观事实。

客观事实是国家 2021 要求提高赔付率，近一半的公司 2022 年个人意外险赔付率低于 20%，远低于国家要求的 50%最低赔付率。中信保诚人寿、长城人寿、爱心人寿、华海财险、建信财险这些千万级规模的只赔了几十万，赔付率甚至不到最低要求的十分之一。

@kldd529 赔付了就好
@google2020 没忍住，我说的实例就是您发的那些，可否举出个具体的产品来（购买的产品名称应该不涉及您的细节）：
1 、国内意外险一般都有特别长的健康告知，没有的反而是例外
2 、你没看到健康告知就是我说的赔付率低的原因，告知项目都藏在“身体健康”几个字里面，等你理赔的时候才知道。你要是买了，你现在打电话去问客服就知道真实的健康告知有多长。

至于你一直强调的赔付率来说这个，只能说保险公司的产品设计的有问题，跟你上面说的那些有啥关系？意外险的健康告知在哪里。。。实际购买流程中是否有这个。。。

@doyle 我当时理赔的是平安的，不记得具体产品名字，因为生过大病，平安拒绝理赔，扯皮才赔。我想换别家不用扯皮的，查保险公司官方热线，逐个问，这种大病的情况下能买什么意外险，问过太平洋、众安、人寿等等大概六七家，全部都说有大病买不了意外险，有个客服小哥还很贴心帮我问主管，答案是连交通意外的都买不了，告诉我可以在坐飞机高铁的时候买附带的意外险。

我强调赔付率，就是说这些意外险的健康告知是潜规则，人们在够买过程中是不知道的，理赔才被推脱，所以赔付率一直远低于国际水平，低于国家要求。

你一定要拿条款来说不是这样写的，条款没有这种要求，可以理赔。我不会说你错，我说现实操作不是这样的，现实是理赔免不了扯皮，赔付率就说明一切。

先说不赔的原因
因为意外险不会赔付疾病导致的意外，除了附加了猝死责任的可以赔猝死，所以如果是梦游摔伤，不管是不是既往症都不会赔的，如果是正常的摔伤是可以赔的，刚看到 OP 已经赔了，这回应该走的是通融赔付。
还有上边说的健康告知，很多产品有健康告知，因为都是有猝死责任，所以才需要健康告知，因为意外出现的概率理论上不会因为个体的年龄、性别的关系有影响，只会跟职业有关系。

以上是为什么拒赔的原因。
关于我，一名保险经纪人，和保险代理人最大的区别就是，保险经纪人会和很多保险公司合作，市面上 90%的产品都有，会根据委托人需求再选择产品，附上 V2EX 不定期更新的保险科普帖： https://yangjunhui.monster/t/981804
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